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新申傅手机娱乐:女子罹患乳腺癌,10万重疾险被拒赔,保险公司:乳腺癌不算癌

admin 热点 2020-01-13 45 0
网友们看过来,西安城乡居民养老保险缴费标准有调整

2020年已经开始10天了 有没有感觉到新年的变化? 局妹有个温馨提示 这件事关系到很多人! 西安城乡居民基本养老保险 个人缴费标准调整了! 2020年1月1日起,西安市城乡居民基本养老保险 个

关于重疾险,许多朋友都有一个错误的认知,认为重疾险是确诊既赔的,也就是只要被确诊患有重疾就能够得到保险金,其实这种认知是错误的。


重疾险的赔付条件主要分为三种,分别是确诊既赔、患病达到某种状态、实施了某种治疗手段,确诊既赔仅仅只是赔付条件中的一种,且仅有少数重疾,例如患癌才能确诊既赔。而其他很多重疾在赔付条件上都有严格的医学限定,例如心脏病的治疗,一定要实施开胸手术方可满足重疾赔付条件。


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但现代医学发展和迭代速度迅速,许多重疾保险中对于重疾的定义及认知仍然停留在过去,这就使得患者在接受新技术进行治疗时,容易因此与保险公司产生保险纠纷,今天我们就来从一则重疾理赔纠纷《女子罹患乳腺癌,10万重疾险被拒赔,保险公司:乳腺癌不算癌》来看一看,当医学定义与保险合同条款冲突时,应该如何处理?


01 案例分析


本文案例源自:南方都市报/杭州市中级人民法院


2018年3月,杭州的王某通过经纪人在某保险公司购买了一份防癌险,保险责任为意外身故20万,乳腺癌10万,其他妇科癌8万。


2018年9月,王某单位组织进行员工体检,在体检中王某的某些指标存在异样,不久后王某被医院确诊为(右乳)乳腺中级别导管内癌。医生建议王某住院接受更进一步的治疗。


治疗结束后,王某向保险公司申请理赔,然而保险公司却以王女士确诊的疾病属于原位癌为由,拒绝赔付。随后王某将保险公司诉至西湖法院。


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在庭辩中,保险公司向法官表示,原位癌并不算真正的癌症,且在王某投保的保险合同中也有明确载明表示承保的乳腺癌不包括原位癌,而王某所患的(右乳)乳腺中级别导管内癌属于原位癌,因此并不在承保范围内。


对于保司的辩称,王某则表示,在其投保时,保险公司并未向其说明与解释任何保险条款,保险公司未尽到如实告知义务,该免责条款当属无效。王某所投保的保险,其主要保险职责为乳腺癌,对于一般投保人而言,并不明确乳腺癌与原位癌的差异,且保险公司所谓的原位癌并没有在医学中被广泛接受,医疗机构确诊王某患有乳腺癌,应当在保障范围内。


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法院在经过审理后表示,保险公司无证据表明其向王某履行如实告知义务,该免责条款系格式条款,排除了王某的主要权利,故该免责条款无效。


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最终一审法庭西湖法院判决保险公司向王某支付保险金10万元,一审判决下达后保险公司不服选择上诉至杭州中院。


近日,二审法院杭州中院做出了维持原判的判决。


02 案例分析


在今天的案例中,导致保险纠纷发生的原因主要是原位癌是否属于保障范围,以及保险合同中的免责条款。


原味癌是否属于癌症,目前据我所知,很多重疾险都是有明确规定原位癌不承保的,关于重疾险的赔付条件,我在此前的文章中讲过,想了解的朋友可以关注我找一下,这里就不赘述了。


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重点来讲一讲保险合同,保险公司的保险合同多为格式合同,合同内通常会设有免责条款,但免责条款并不意味着免责条款就一定能生效,合同的免责条款想要生效,一定要满足时间、形式、内容、效果四项条件。


时间,在保险公司向投保人解释免责条款时,一定要是在与保险人订立保险合同之前解释,如果是在签订合同之后才向投保人说明免责条款的,该条款不生效。


形式,保司在向投保人解释免责条款时,应当采用书面或者口头形式进行解释,其中如果是书面解释,一定要保有投保人或代理人签字确认的书面证明;如果是口头解释,则应当保有向投保人解释的视频、音频等资料,没有这些材料证明的话,免责条款不生效。


内容、效果,保司在解释免责条款时,除了将保单内提示的内容告知投保人外,还需要对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等进行解释,从而让投保人了解该免责条款的真实含义与法律后果。


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所以总的来说,大家也不用对免责条款过于担心,我们只要在投保时仔细注意下合同中的免责条款就好了。


你对于保险公司认为原位癌不属于癌症这件事如何看待的呢?


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